支气管袖状肺叶切除治疗中心型肺癌
时间:2014/1/3 14:53:15 浏览数:1773 【关闭页面】
 

10例支气管袖状肺叶切除治疗中心型

肺癌的临床分析

徐兵

(德阳市第六人民医院 618000

【摘要】 目的: 探讨支气管袖状肺叶切除术治疗10例中心型肺癌的临床疗效。方法: 我科自20121 月至2013 11 月,进行了10例支气管袖状肺叶切除术,右肺上叶袖状切除4例,右中下肺叶袖状切除1例,左肺上叶袖状切除1例,左肺下叶袖状切除4例。结果: 全组无死亡病例,并发症肺部感染10% ( 1 /10) ,心律失常 10% ( 1 /10) 结论: 支气管袖状肺叶除术提高了中心型肺癌的手术切除率,最大限度保留健康肺组织,提高了肺癌的治愈率和长期生存率,且不合并严重术后并发症。同时,避免了全肺切除后单侧肺循环,导致的右心室负荷加重的不良影响,减少了心律失常和急性肺水肿的发生,降低了死亡率、提高了生存率,并不增加局部的复发率,值得临床在有条件的医院推广。

【关键词】 中心型肺癌; 支气管袖状切除术; 肺叶切除术; 气管重建

Clinical experience of bronchial sleeve lobectomy in 10 cases of central type lung cancer

DongQi Hosipitol DeYang SiChuan 618000 China

Abstract Objective: To summarize the clinical efficiency of bronchial sleeve lobectomy for 10cases ofcentral type lung cancer Methods: 10 cases of bronchial sleeve lobectomy which were made from Jan2012 to Nov2013 were studied retrospectivelyincluding 4 cases right upper lobe1 cases right middle and lowerlobes1 cases left upper lobe and 4 cases left lower lobe Results: there was no death in these cases The complication included that pulmonary infection was 10% and arrhythmia was 10% Conclusion: bronchial sleevelobectomy could increase the rate of operative resectionreserve more the healthy pulmonary parenchymawhile improving the cured rate and the long term survival rate of lung cancer without severe perioperative complications

Key words Central type lung cancer; Bronchial sleeve lobectomy; Lobectomy bronchoplasty

目前外科手术仍是治疗非小细胞肺癌的首选方法,对于侵犯支气管开口的中心型肺癌,支气管袖状肺叶切除术不仅可以完整切除肿瘤,同时较之全肺切除术保留更多的的肺组织,术后并发症更少,远期生存率更高1。我科自 2012 1 月至 2013 11月为10 例中心型肺癌患者进行了支气管袖状肺叶切除术,现就其临床结果及手术技术进行分析。

资料与方法

本组男性8例,女性2例。年龄 41 70 岁,平均 60 岁。临床症状主要表现为: 刺激性咳嗽、痰中带血,其次为胸闷、胸痛等。病变均为中心型肺癌。术前均行胸部增强 CT 检查,病变位于右肺上叶4例,右肺中下叶1例,左肺上叶1例,左肺下叶4例。肺功能检查提示轻度通气障碍者8例,中度通气障碍者2例,重度通气障碍者0例。纤维支气管镜检查均可见叶或段开口新生物,9例在术前获得了病理学诊断,1例于术中病理证实鳞癌 1 例。此外腹部超声,头部 MRI 以及骨扫描均为常规检查项目。怀疑肺动脉受侵的需行肺动脉 CTA 检查。

手术均在静脉复合麻醉,双腔气管插管下完成。选择外侧胸部切口或保留背阔肌的微创切口。10例患者中行右肺上叶袖状切除4 例,右中下肺叶袖状切除1例,左肺上叶袖状切除1例,左肺下叶袖状切除4例。气管切缘行术中冰冻以保证切缘无癌残留,气管重建之前行纵隔淋巴结清扫,起到重建完成后常规经气管插管行纤维支气管镜检查了解吻合口通畅情况。术后病理鳞癌 8例,腺癌1 例,腺鳞癌1例。TNM 分期: IB 1 例,IIA 2例,IIB 2 例,IIIA 5例。

结 果

本组围手术期无死亡病例,术后并发率为20% ,包括肺部感染 1 例,心律失常1例。以上患者经过抗炎、抗心律失常等对症治疗后均好转。

讨 论

支气管袖状肺叶切除术已经广泛应用于肺癌的临床治疗,相对于全肺切除术,袖状切除降低了术后并发症及病死率,提高了长期生存率1。同时支气管袖状肺叶切除术可以保留更多的健康肺组织,改善了患者的生活质量,甚至对于少数远期可能出现第二原发肺癌的患者,仍有手术切除的机会。对于接受了诱导化疗的患者,支气管袖状肺叶切除术的安全性也比全肺切除术要高2。本组的1 例患者术前影像学检查提示: 左肺上叶病变体积较大并侵及左肺动脉主干,但患者肺功能较差,无法耐受全肺切除,故于术前行 2 个周期诱导化疗,此后再行影像学评估时发现病变明显缩小,与肺动脉界限明确,符合支气管袖状肺叶切除的条件。对于此类患者,诱导化疗可以缩小肿瘤体积,降低 N 分期,减低手术难度,有一定的临床治疗意义。支气管袖状肺叶切除术的术后并发症包括肺炎、肺不张、吻合口裂开( 3%) 、狭窄( 4. 8%) 及气管、血管瘘( 2. 5%)3。随着气管重建技术、缝线材料以及围手术期管理的进步,相关的术后并发症的发生率和病死率已明显降低,分别为 22. 9% 4. 1%4。本组患者在手术期无死亡病例,术后并发率为 20%。气管迷走神经的断除,被认为是影响支气管黏膜纤毛活动的主要原因,从而减少咳嗽反射,导致痰液潴留5。除此之外,气管成形术后吻合口炎症反应过重亦会导致术后肺部感染及肺不张,吻合口狭窄的发生率明显升高。本组患者中并发肺部感染 1 例,因痰液潴留进行了纤维气管镜吸痰。我们认为术后雾化吸入,静脉大剂量沐舒坦化痰治疗,鼓励患者活动咳痰,及时痰液培养寻找敏感抗生素,对于防治术后肺部并发症十分重要。另有心律失常 1 例,频发室性早搏 1 例。为手术相关刺激引起的心率失常,经过抗心律失常、控制出入量等治疗均在短期内好转。术前行肺动脉 CTA 和纤维支气管镜检查,对于设计手术方式十分重要。通过肺动脉 CTA 可以进行肺动脉的三维重建,了解肺动脉是否受侵6。纤维气管镜可以了解病灶的范围,从而决定气管重建的部位,此外还可以在术前明确病理诊断。麻醉时应使用双腔气管插管,行右侧气管重建时应插左双腔插管,行左侧气管重建时应插右双腔插管,以避免造成气管吻合时的困难。使用尖刀切断气管,以保证切缘平整,支气管切缘应距肿瘤 1cm 左右,距离太近肿瘤残留风险高7,术中气管切缘行冰冻病理对于避免切缘阳性十分重要。同时气管断端游离的距离应尽可能的短,以免影响吻合口血供,我们的经验是,游离范围应控制在 0. 5 1cm。在气管重建的过程中,常遇到近、远端气管口径不匹配的问题,我们常将口径小的远端支气管切口做“V”形切口增大口径,如果气管吻合时存在一定张力,我们建议可以在气管吻合之前,松解纵膈胸膜或肺静脉下方心包环形切开,可以减低吻合口张力。目前临床上常用的吻合口缝合方法为间断缝合和连续缝合。研究表明,在吻合口组织愈合方面,间断缝合和连续缝合没有差别8,间断缝合存在缝线易缠绕、补缝困难等问题,术后因线头过多等原因可能造成吻合口炎症反应过重、肉芽组织增生及管腔狭窄。连续缝合可以避免这些问题,尤其适用于有一定张力以及口径不匹配的吻合口,但技术要求较高,我们一般使用 4-0 Prolene 线连续全层缝合。气管重建完成后经气管插管行纤维支气管镜检查了解吻合口通畅情况,并予气道压力测试支气管吻合处是否漏气。当肿瘤浸润的肺动脉干范围超过其周径的1 /3时,应行肺动脉吻合重建9。游离肺动脉干上下两端到正常肺动脉,距肿瘤边缘 0. 5 cm 切除受侵的肺动脉,在阻断肺动脉前应给予 0. 5 1 mg/kg 肝素化,肺动脉吻合时用 4-0 5-0prolene 连续缝合10。同时用肝素 0. 9% 氯化钠液冲洗肺动脉干近远两端。在缝合最后一针前,先开放远端肺动脉阻断钳,排除血管腔内残留气体后,再开放近端肺动脉阻断钳,完成肺动脉吻合重建11。我们不主张刻意在支气管吻合口与肺动脉之间,间隔心包片或肌肉组织以防止气管血管瘘。对于合并冠心病的肺癌患者,首先行正中开胸不停跳冠状动脉搭桥术,术毕侧卧位行常规支气管袖状肺叶切除术。此术式扩大了手术指征,为患者争取了较好的预后。支气管袖状肺叶除术提高了中心型肺癌的手术切除率,最大限度保留健康肺组织,提高了肺癌的治愈率和长期生存率,且不合并严重术后并发症。同时,避免了全肺切除后单侧肺循环,导致的右心室负荷加重的不良影响,减少了心律失常和急性肺水肿的发生,降低了死亡率、提高了生存率,并不增加局部的复发率,值得临床在有条件的医院推广[12]

【参      献】

1 Ludwig CStoelben EOlschewski Met al Comparison of mor-bidity30 day mortalityand long-term survival after pneumo-nectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung carcinomaAnn Thorac Surg200579: 968-973

2 Bagan PBrian ECrockett Fet al Induction chemotherapy

before sleeve lobectomy for lung cancer: immediate and long-termresults Ann Thorac Surg200988: 1732-1735

3 Tedder MAnstadt MPTedder SDet al Current morbiditymortalityand survival after bronchoplastic procedures for malig-nancy Ann Thorac Surg199254: 387-391

4 Yildizeli BFadel EMussot Set al Morbiditymortalityandlong-term survival after sleeve lobectomy for non-small cell lungcancer Eur J Cardiothorac Surg200731: 95-102

5 Canning BJMori NMazzone SBVagal afferent nerves regula-ting the cough reflex Respir Physiol Neurobiol2006152:223-242

6 Anna MCAntonio DFederico Vet al RendinaImaging oftumor infiltration of the pulmonary artery amenable to sleeve re-section J Thorac Cardiovasc Surg2008136: 229-230

7 Murat KSerpil DSDiclehan Oet al Changing patterns oflung cancer; ( 3 /4 in ) 1. 9 cm; still a safe length for bronchialresection margin? Lung Cancer200030: 161-168

8 Bayram ASErol MMSalci Het al Basic interrupted versuscontinuous suturing techniques in bronchial anastomosis followingsleeve lobectomy in dogs Eur J Cardiothorac Surg200732:852-854

9] 刘学刚,施慈欣,唐震,等. 肺动脉及支气管成形术治疗 III期支气管肺癌.心肺血管病杂志,199413: 210-211

10] 张宜乾,张中明,王伟,等. 袖式肺叶切除术联合肺动脉成形术治疗中央型支气管肺癌. 徐州医学院学报,200525:543-545

11 Rendina EADe Giacomo TVenuta Fet al Lung conservationtechniques: bronchial sleeve resection and reconstruction of thepulmonary artery Semin Surg Oncol200018: 165-172

[12]  李保林,刘向阳,杨龙海,朱晓雷.  25例支气管肺叶袖式切除的临床体会, 《中国医学创新》,2012,13:111-112.

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