三镜联合治疗胆管结石的临床分析
时间:2018/2/6 15:04:36 浏览数:1300 【关闭页面】

三镜联合治疗胆管结石的临床分析

刘志强  1 彭航 1      徐琳 1  李全生 2

【摘要】目的:探讨三镜联合治疗胆系结石的临床应用价值。方法:对41例胆系结石采用 胰十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜进行三镜联合序贯阶段性诊断、治疗并行胆总管一期缝合。结果:41例治疗成功,其中6例因结石巨大,术中行钬激光碎石术后治疗成功,10例既往有上腹部1-2次手术史,腹腔粘连明显,行粘连分离后治疗成功。成功率100%。结论:三镜 联合治疗胆系结石,能最大限度地实现微创化治疗,这种方法损伤小、恢复快、能够达到 传统开放手术的效果。

【关键词】胆管结石;三镜联合治疗

[abstract]objective: to investigate the clinical value of trioscopy combined with treatment of biliary calculi. Methods: a total of 41 cases of biliary calculi were treated with pancreatoduodenoscopy, laparoscopy and choledochoscopy. Results: 41 cases of successful treatment, of which 6 cases with huge stones, the bank of China holmium laser lithotripsy were successfully treated, on 10 cases has a history of abdominal surgery 1-2 times, abdominal cavity adhesion, line adhesion after separation treatment success. Success rate is 100%. Conclusion: the combination of three mirrors combined with gallstones can achieve minimally invasive treatment, and this method can damage small, fast recovery and achieve traditional open surgery. [key words] bile duct stones; Combined treatment of three mirrors

 

腹腔镜胆道探查术(LCDE)在国内外开展近十多年左右时间,据不完全统计也不超过数千例, 在已开展LC手术的多数医院还没有开展这方面的工作,就其原因:⑴认为LCDE不如开腹胆道手术方便、自如和得心应手。⑵认为腹腔镜胆道手术太难,又缺乏有经验的医师指导。⑶处理继发性胆管结石没有EST(经内窥镜乳头括约肌切开术)方便。然而EST虽然是一种简捷有效的处理胆道结石的方法,但它的操作难度较大,且并发症相对较高。另外,不同专业组统一协调较难。三镜联合下胆总管一期缝合能减少患者的住院日,减轻患者长时间带T管引起不适及痛苦。术前鼻胆管引流术可预防胆漏的可能。腹腔镜胆囊切除术(LC)白上世纪90年代应用至今已渐渐取代了传统开放式手术,成为最常见的微创手术。但合并胆总管结石的患者, 仍是以开放手术为主。腹腔镜胆道探查术(LCDE)是近年开展的一项新技术,但“T”管引流带管长达4-6周,住院时间长,需要再次造影拔管,残石率高,胆瘘、切口感染等并发症多[1]。本科自2015年2月一2017年7月共开展三镜联合序贯治疗胆系结石41例,效果良好,可以达到微创化治疗,报告如下。                                                                                                                  1 资料与方法

1.1 一般资料本组41例,男28例,女13例,年龄42.5~81.7岁,平均年龄57.2岁。单纯

胆总管结石16例,胆总管结石合并胆囊结石25例,其中合并急性胆管炎9例,阻塞性黄疸2 例。所有患者均行常规检查,如血常规,肝肾功能淀粉酶测定,彩超、核磁共振胰胆管成像

(MRCP)检查,以确定胆囊结石、胆管结石的部位、大小、数目,有无胆管或胰头占位。彩超及核磁共振胰胆管成像(MRCP)检查可基本确定胆管、结石的直径。由于彩超受肠道气体的影响,彩超、MRCP在术前确定性检查中的意义不同。彩超仅对有无胆总管扩张,有无结石做初步判断。而MRCP对病情评估起决定性作用,前者的准确率仅70%,而后者的准确率达91%[2]。故术前常规行MRCP检查成为必须。经初步检查予以术前评估,评估确定能否行微创治疗,以及三镜联合治疗的顺序和组合。所入选病例中,肝外胆管需扩张,内径达直径1 cm以上,且


无严重的粘连及水肿,因分离粘连时有横过胆管的门静脉属支,变异的胆囊血管容易损伤出血而影响操作,而严重水肿的病例缝合时易撕裂缝合处的胆管壁导致胆瘘,故胆总管炎性充血水肿应慎重。笔者在选择患者以彩超对胆总管上端的直径测量为准,胆总管直径超过1cm, 才准备行三镜治疗。小于1cm最好不要行三镜治疗,而是腔镜手术同时安置“T”管,以免术后 胆 总 管 狭 窄 。                                                                                                                                      1.2 治疗方法及顺序

第一阶段治疗,即十二指肠镜治疗。序贯阶梯治疗的第一阶段,经十二指肠镜行胰胆管造影,并安置鼻胆管引流,术后第一天或胆管炎症稍好转后2-3天再行腔镜下的两镜联合手术。对于术前通过CT、彩超、核磁共振胰胆管成像(MRCP)检查明确胆总管有明显扩张(直径大于1cm),胆总管内结石数目(以便术中取尽结石);部分急性梗阻性化脓性胆管炎患者及胆囊结石合并胆总管结石患者也可以首先使用此方法,安置鼻胆管引流后,胆总管炎症好转, 胆红素降低后,二期进一步治疗。对于胆总管直径小于1cm者,最好是术中安置“T”管,此类患者不适用三镜联合方法。主要考虑是一期缝合后可能出现胆总管狭窄。

第二阶段治疗,即腹腔镜和胆道镜阶段,腹腔镜胆囊切除术同期行腹腔镜下胆总管切开探查取石术(LC+LCBDE)及胆总管一期缝合术。适用于术前诊断胆囊结石合并胆总管结石且胆总管直径大于1cm患者。笔者以四孔法置入腹腔镜器械,常规分离胆囊三角,游离胆囊管暂不剪断,留作牵引用,并进一步辨认三管(胆囊管、胆总管、肝总管)。于胆总管前无血管区穿刺抽出胆汁证实为胆总管。腔镜下专用尖刀片“钩挑法”纵形切开胆总管1.0~1.5 cm, 此法可避免损伤对侧胆管壁,甚至门静脉[3].切开胆总管后可见留置在胆总管内的鼻胆管, 从主操作孔置人纤维胆道镜进行胆总管探查,用取石篮取出结石或用导尿管加压冲洗冲出结石。取石方法,分别或联合应用水冲取石法、挤压取石法、胆道镜取石法和激光碎石取石法取净结石[4],网篮取石为主。取完结石再用胆道镜探查左右肝管、肝总管及胆总管。证实结石已取净后,5—0无损伤带针线间断缝合胆总管前壁全层。证实缝合可靠无渗漏后,home

—luck夹闭胆囊管近端,普通钛夹夹闭远端切断胆囊管。夹闭胆囊血管,切除胆囊并取出。在温氏孔处安置引流管1根,并自右肋缘下腋前线戳孔引出。2-3天无引流液后则拨除引流管, 5-7天检查血常规、肝功,无发热、肝功能无异常、无黄疸,则可拔除鼻胆管引流管并可安排出院。

2   结果

41例治疗均成功,其中6例因结石巨大,术中行钬激光碎石术后治疗成功,10例既往有上腹部1-2次手术史,腹腔粘连明显,行粘连分离后治疗成功。成功率100%。

3   讨论

    传统的开腹胆总管探查、切开取石、T管引流相对于微创手术创伤大、住院时间长,胆管残石率高、胆道狭窄等并发症高的缺点,且不符合微创外科的发展趋势。1987年,法国医生Mouret首次开展腹腔镜胆囊切除以来,在世界范围内迅速得到推广,大部分胆囊结石患者受益于这种微创治疗。相对腹腔镜胆囊切除术,胆总管结石的治疗仍然以传统开放性手术为主。21世纪的医学发展趋势是微创医学,因此,近年来随着微创技术的不断进步,腔镜在该病的治疗中应用越来越广泛[5]。1991年,phitip等与Memon等先后报道了成功开展腹腔镜胆 总管切开探查取石的经验,胆道的探查分为经胆囊管探查和经胆总管探查[6-7],国内胡三元 于1992年开展此项技术,这是腹腔镜微创技术又一重要飞跃。近年来不少学者主张胆总管探查后一期缝合胆总管,从而减少了“T”管引流的诸多弊端[8]。2002年,秦鸣放等提出三镜联合技术阶梯性治疗胆胰系疾病,使得内镜技术和腔镜技术、介入技术结合达到了优势互补, 使相当一部分胆胰系疾病由微创手术代替了传统的开放式手术,从而使胆胰系疾病的治疗向微创化的发展更前进了一步。

       本院自2001年开始,用十二肠镜行括约肌切开术(endoscopic-sphinc-terolomy


EST )胆总管结石取出术,因其近期及远期并发症较多,故渐放弃该术式。胆总管结石EST 后胆道疾病复发率为12%左右。EST相关近期并发症为7%左右,包括出血(1%~5%)、急性胆管炎(2.4%~10.3%) ,胰腺炎(1%~5.4%)、肠穿孔(0.3%~2.0%)等[9]。远期并发症12%左右,包括:胆总管结石复发(9.7%~11.9%)、胆管炎(9.7%~11.9%)、乳头狭窄(0.5%~6.8%)、胆囊炎(5.8%~6%)以及可能的十二指肠乳头恶变 [10~12]。EST死亡率据文献报道为0.5-1.0%, 后期并发症如胆管狭窄及反流性胆管炎等。EST关键是破坏了括约肌功能,因此,应避免不必要的EST。黄志强院士多次指出近年保护Oddi括约肌功能势在必行。研究认为如无必要应尽可能保护Oddi括约肌功能[13]。除年龄偏大或基础疾病较多不能耐受全麻手术者而行EST, 一般基本不用该EST术式。2015年2月我科利用现有的设备,相互组合充分利用资源,对胆系结石进行三镜联合序贯、阶段性治疗,根据胆系结石的不同部位、大小、数目而采取不同的组合,以微创的方式达到去除胆囊病灶,取净结石引流通畅的目的。

       三镜联合优势非常明显,一是胆总管一期缝合,可保持胆道的完整性和正常生理功能,消除放置T管所带来的一系列弊端。二是急性重症胆管炎究其病因多由胆管结石梗阻所致。LCBDE(“三镜”联合)的临床应用,首期十二指肠镜下施行ENBD,充分引流胆汁,缓解胆道压力,改善肝功能;经ENBD管进行抗生素胆管灌洗,可减少了胆道细菌及其毒素的吸收;ENBD的胆道充分引流,赢得了纠正内环境失衡的时间,为Ⅱ期LC及LCBDE创造条件[14]。尽管三镜联合治疗胆系结石有了长足的发展,但其并发症也不可避免。常见的并发症如:(1) 急性胰腺炎,常发生于十二指肠镜术后,发生几率3%,部分为一过性,大部分急性胰腺炎保守治疗可以治愈。(2)胆瘘,是胆道外科比较常见的术后并发症之一,其发生率在0.1%一

0.3%[15]。每天胆汁漏和腹腔渗液在100 mL以内只要引流通畅保守治疗均可治愈。(3)胆道损伤,胆道损伤是腹腔镜胆囊切除常见的并发症,发生率高于开放性手术[16-17],以胆囊切除发生率最高,经验丰富的腔镜医生也会发生这样的并发症,和前几种并发症相比较胆道损伤是最严重的并发症,对患者和医生都是灾难性的打击。降低胆道损伤的发生率,改善患者的长期预后是腹部外科领域持续性挑战性难题。恢复胆道生理性完整是胆道外科的终极追求

[18]。胆道损伤尤其是横断性损伤应争取一期吻合或者是一期胆肠吻合,而且一旦发生应请经

验丰富的胆道专科医生进行一期修复。

3.4尽管三镜联合下胆总管一期缝合相对T管引流术有上述某些优越性,但仍不能替代T 管引流术成为胆道术后重建的“金标准”术式。严格掌握其临床适应症,合理选择胆总管一期缝合或T管引流术,才能使患者获得最大的益处。我们认为,开展三镜联合下胆总管一期缝合术的指征:(1)、胆总管直径大于1cm;(2)、确认胆道不存在残余结石;(3)、胆总管下端必须通畅;(4)、无胆道狭窄及畸形;(5)、置入鼻胆管引流成功者。不符合上述条件的患者则应行T管引流[19]。

美国的一项调查研究表明,约45%的普外科医师对胆总管结石患者采用腹腔镜胆道镜探查性治疗(LCBDE),LCBDE可一次性解决胆囊结石和胆总管结石,和传统的方法相比较在胆道镜的应用下经宽敞的胆总管切口,手术更直接对较大的或较硬的结石,取石更直观迅速相对较容易,查询国内外文献,有报道三镜联合治疗胆总管结石成功率高达95.6%,除此之外, 手术痛苦小,术后恢复快,是目前治疗胆系结石尤其是胆囊结石合并胆总管结石的理想方法。参考文献

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2,四川大学华西医院胆道外科

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