生育险政策解答(2012[1].10.01后适用)
时间:2015/1/3 14:45:24 浏览数:2904 【关闭页面】
 

请注意:本解释不适用于生育时间在2012101之前的参保人员

 

1问:生育保险基金支付范围?

答:生育保险基金的支付范围包括:分娩医疗费、计划生育手术费、男职工配偶的分娩医疗补助费和产假生育津贴。

 

2问:生育保险基金支付条件?

答:(一)符合国家计划生育政策、婚姻法等法律法规;

(二)参加生育保险的单位从办理参保登记之月起连续不间断缴费满12个月,享受生育待遇的职工必须是本单位参保登记人员;

(三)持有计划生育部门批准的生育指标;

(四)在社保机构确定认可的生育保险定点医院就医;

(五)男职工配偶持户口所在地村委会或街道居委会出具的“无业人员证明“,男职工单位出具的“配偶无工作证明”。

 

3问:向社会保险机构申报生育医疗保险待遇,有无时效性?

答:参保人员在生育保险定点医疗机构分娩、终止妊娠或实施计划生育手术出院后,所在单位应在90个工作日内向社会保险机构申请支付生育保险待遇。

 

4问:如何办理产假生育津贴?

答:由用人单位向社会保险机构填报《女职工生育保险产假生育津贴申领表》一份、提交女职工身份证、《(再)生育服务证》、结婚证、出院证明书、婴儿出生、死亡、流产等医学证明;社会保险机构审核后,将生育津贴拨付给用人单位,再由用人单位按规定支付给本人。

 

5问:生育医疗费包含哪些项目?

答:参保人员的生育医疗费,包括产前检查、分娩和分娩并发症的医疗费用。生育保险医疗费用支付范围参照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《四川省城镇职工基本医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》执行。由生育保险基金支付的生育医疗费用不设起付标准、部分支付费用的诊疗项目和乙类药品全部支付。

对参保女职工的①产前检查、②单胎顺产、单胎剖宫产分娩,所发生的医疗费用分别设定包干规则,扣除药品费和诊疗费中的自费部分后核定出支付金额,对超出包干标准的费用生育医疗保险基金不予支付。

对参保女职工的③分娩并发症、多胞胎,所发生的医疗费用不设定包干规则,按实际发生额向医疗保险经办机构申报。

6问:分娩医疗费支付标准是多少?

答:

【备注】分娩并发症含:子宫破裂、产后大出血、子宫翻出、胎盘早剥、羊水栓塞等。

 

7问:产前检查包含哪些项目?有无次数限制?

答:产前检查包括“检查项目”和“检验项目”。

1、  检查项目:B超(常规+胎儿生物物理相评分)3次;胎监4次;心电图12导联2次;产前检查11次;彩超1次;脐血流监测1次。

2、  检验项目:ABO血型1次;血常规3次;肝、肾功各1次;唐氏筛查1次;尿十项3次;白带常规1次;孕晚期检查PT(血浆凝血酶原时间测定),ATP(活化部分凝血酶原时间测定)1次;TORCH(弓形虫、巨细胞病毒,单纯疱疹病毒,风疹病毒,梅毒)五项检查1次;RH血型检查1次。

问:产前检查的支付标准是多少?报销产前检查费的注意事项?

答:

 

注意事项:

1,  产前检查票据不包含“药品费”、“治疗费”,“材料费”

2,  社保卡POS机划卡消费的发票不纳入报销,

3,产前检查票据中的“检查费”、“检验费”需要将发票和相应报告单对应,供经办人员审核。如:“B超”发票需要对应B超报告单;“血常规”发票对相应验血的报告单;“尿常规”对相应的尿检报告。

 

8问:如何办理分娩医疗费、计划生育手术费?

答:(一)提供定点医疗机构出具的医疗费用明细清单和有效收费发票;

   (二)提交女职工身份证、《(再)生育服务证》、结婚证、出院证明书、婴儿出生、死亡、流产等医学证明;

   (三)由用人单位向社会保险机构填报《生育保险医疗费用与参保单位结算申领表》一份、《生育医疗费与参保单位结算接收清单》两份;

   (四)在德阳市(含所辖各郊县)以外地区分娩的,需要提供分娩所在医院医务科开具的医院等级证明。

 

9问:生育医疗保险中所指的“计划生育手术费”包含项目及支付标准?

答:参保单位职工按照国家计划生育政策规定,在医疗机构实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的费用,属于基本医疗保险支付范围的,由生育保险基金支付报销。

放置宫内节育器45元,取出宫内节育器46元,长效避孕药埋植术98元,长效避孕药取出术61元,输卵管结扎术317元,输精管结扎术79元。

中孕医疗性流产(米非司酮联合利凡诺引产)支付标准2000/人、早孕医疗性流产(无痛人工流产)支付标准900/人。

 

10问:男职工配偶医疗补助的支付标准?

答:男职工配偶生育分娩的医疗费补助(含产前检查和住院分娩医疗费)标准为:计划性剖宫产补助标准2000/;单胎顺产补助标准1600/人;分娩并发症和多胞胎生产的,按实际发生额向医疗保险经办机构申报,符合生育保险支付范围的,按50%予以支付。

 

11问:如何办理男职工生育医疗补助?

答:(一)提交定点医疗机构出具的医疗费用明细清单和有效收费发票;

   (二)提交参保男职工身份证、男职工配偶身份证、男职工配偶户口本、《(再)生育服务证》、结婚证、出院证明书、婴儿出生证明;

   (三)提交男职工所在单位开具的该男职工配偶无工作证明,同时提交男职工配偶户口所在地的居委会(村委会)开具的无工作证明;

   (四)由用人单位向社会保险机构填报《生育保险医疗费用与参保单位结算申领表》一份、《生育医疗费与参保单位结算接收清单》两份;

 

 

12问:如何申报生育保险津贴?

答:(一)由用人单位向社会保险机构填报《女职工生育保险产假生育津贴申领表》一份;

   (二)提交女职工本人身份证、《(再)生育服务证》、结婚证、出院证明书、婴儿出生证明;

 

13问:“产假生育津贴”的计算公式?

答:产假生育津贴=日均缴费基数*生育假天数。

   201171起,按照职工所在用人单位上年度全体职工平均工资核定日均缴费基数。

   正常生产享受98天生育假,晚育(年满24周岁首次分娩)加30天,多胞胎每多一胎加15天,剖腹产加15天。对应假期天数之和,即为应享受的生育假天数。

在取得生育服务证的前提下,还有其他生育假:4个月以上自然流产或死胎,享受42天生育假;4个月以下自然流产或死胎,享受15天;宫外孕享受30天。

 

14问:如何办理“妊娠登记”?

答:妊娠期女职工在怀孕后10周内可以在“定点生育医疗机构”备案,备案前应在社会保险经办机构办理“妊娠登记”。

   办理“妊娠登记”所需资料:医院开具的《妊娠诊断证明书》、女职工本人身份证、结婚证、居民身份证(后3证需复印在1A4纸上)。

 

15问:生育医疗费和生育津贴的支付方式?

答:“生育医疗费”和“生育津贴”均由社会保险经办机构拨付给参保单位,再由参保单位支付给个人。参保单位应将“生育医疗费”全额支付给个人。参保单位在产假期间发放给女职工的工资待遇不能低于医疗保险局支付的产假“生育津贴”。

 

 

16问:夫妻双方都是参保职工,可否同时申报生育险待遇?

答:不能同时申报生育保险。仅当男职工配偶无业,方可由男职工通过所在单位向社会保险经办机构申报“生育医疗补助”;如果女方本人有工作单位,只能以女职工本人身份申报“生育医疗费”、“生育津贴”。

 

 

17问:生育保险基金不予支付的费用有哪些?

答:(一)婴儿发生的各项费用;

   (二)超出支付项目和结算标准的费用;

   (三)定点医疗机构或参保人员要求提供超出规定项目发生的医疗费用和生育保险规定不予支付的费用。

 

18问:德阳市境内有哪些“定点生育医疗机构”?

答:

<德阳市区>

德阳市第12456人民医院,德阳市妇幼保健院,德阳市眼科医院,德阳市新铁医院,旌阳区中医院。

<绵竹市>:绵竹市人民医院

<什邡市>:什邡市第12人民医院、什邡市妇幼保健院

<广汉市>:广汉市人民医院,广汉市妇幼保健院

<罗江县>:罗江县人民医院、罗江县妇幼保健院

<中江县>:中江县人民医院

 

19问:在德阳市以外的医疗机构分娩,是否符合生育险政策?

答:在中国大陆范围内(不含港澳台)的医疗机构生产,都可以享受生育保险待遇。在大德阳(含绵竹、什邡、广汉、罗江、中江)范围以外的医院分娩,需在分娩所在医院的医务科开具“医院等级证明”,其余手续同德阳本地医院分娩。

 

20问:生育医疗保险的办理流程?

答:

 

21问:申报生育医疗保险所需的各种表格如何取得?

答:由单位经办人在政务中心医保服务大厅1号窗口拷贝电子表格后自行打印,也可在医保服务大厅窗口领取纸质表格

 

备注:——生育保险相关文件

四川省物价局、四川省财政厅、四川省计划生育委员会关于调整《四川省计划生育免费技术服务例平包干结算标准》的通知

——川价费【200285

四川省劳动和社会保障厅关于印发《四川省城镇职工生育保险办法(试行)》的通知

——川劳社发【20073

德阳市劳动和社会保障局、德阳市财政局关于贯彻《德阳市城镇职工生育保险实施办法》有关问题的通知

——德劳社【20079

德阳市社会保险局关于生育保险医疗费用包干结算有关问题的通知

——德社险【200724

德阳市人民政府关于印发《德阳市城镇职工生育保险实施办法》的通知

——德府发【200732

德阳市人力资源和社会保障局印发《关于调整生育保险医疗费用支付标准的意见》的通知

——德人社办【20121386

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